Связанная с физической активностью гипонатриемия

Это адаптированный сокращенный перевод статьи 

Exercise-Associated Hyponatremia: 2017 Update. Hew-Butler T, Loi V, Pani A, Rosner MH. 

 doi: 10.3389/fmed.2017.00021

Ассоциированная с физической активностью гипонатриемия (АФАГ) состояние, возникающее при снижении концентрации ионов Na в крови во время занятия спортом.  Впервые было описано в 1980 гг  у спортсменов, принимавших участие в ультра марафонах типа Ironman. Еще в тех научных работах было сказано, что избыточное питье, больше, чем требует жажда, и высвобождение вазопрессина - главные этиологические факторы данного состояния. Это был весьма редко встречаемый феномен до 2003 года, когда от АФАГ погибли две участницы бегового марафона. С тех пор это состояния все чаще стало встречаться по всему миру. Смертельные случаи были даже зафиксированы среди игроков университетских футбольных команд, во время 19 км велозаезда полицейских, соревнованиях по каноэ, 50 км марше тренированных солдат, езды на горном велосипеде, плавании и даже занятии йогой.

К возникновению АФАГ  приводит несколько взаимосвязанных процессов. В 2015  3-й Международный конгресс по АФАГ заключил, что первопричиной этого состояния является избыточное потребление гипотонических жидкостей в сочетании с высвобождением гормона вазопрессина.  Однако, последние данные говорят  про влияние еще и других механизмов, которые могут приводить к гипонатриемии.

Избыточное употребление гипотонических жидкостей.

Основная масса атлетов, у которых развивается гипонатриемия, демонстрируют увеличение содержания воды относительно содержания ионов Na. Чему способствует избыток потребления жидкости над выведением ее с потом, мочой и дыхательной с пищеварительной системами. Так происходит, когда следуют не приемлемым рекомендациям о потреблении жидкости.

Данные, подтверждающие, что главный фактор развития АФАГ – избыток воды, следуют из того, что набор веса наблюдается у большинства (но не у всех) спортсменов с симптомами гипонатриемии. Быстрый набор веса может происходить только при потреблении жидкости превышающем ее выведение. С почками может выделяться 500 -1000 мл/ час воды. Добавив к этому потери с потом и через дыхательную с пищеварительной, человек может выделять 1000-1500 мл/ час воды до того, как организм начнет препятствовать потерям жидкости. Не все спортсмены могут пить так много, поэтому должен быть вовлечен еще дополнительный фактор для развития АФАГ.

Секреция Вазопрессина

Аргинин-вазопрессин или антидиурети́ческий гормо́н - главный гормон, регулирующий выведение жидкости из организма с мочой. Нарушения в его секреции может быть причиной развития АФАГ у спортсменов. В нормальных условиях вазопрессин не выделяется при гипоосмолярности крови (низкой концентрации растворенных частиц) позволяя почкам выводить избыток воды. У некоторых атлетов выделение вазопрессина должным образом не подавлено и его высвобождение приводит к задержке воды в дистальных трубочках нефронов почек, замедляя ее выделение. Задержка воды, сочетаясь с избыточным потреблением ее, приведет к гипонатриемии. Можно отметить несколько факторов, стимулирующих высвобождение вазопрессина во время физической нагрузки: не специфический стресс (боль, эмоции и физические упражнения); тошнота и рвота; гипогликемия; перегрев; употребление медикаментов, таких как ненаркотические анальгетики, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства (Аспирин, Парацетамол, Ибупрофен и др.)

Также выделение вазопрессина могут стимулировать воспалительные цитокины, выделяющиеся при мобилизации энергетических запасов во время нагрузки в норме и при разрыве мышечных волокон при патологических состояниях.

Потеря Na с потом

Проблема потери Na с потом остается спорной. Потери его с потом сильно отличаются у разных индивидов. У тренирующихся спортсменов потери меньше.

При выведении гипотонического по сути пота можно было бы ожидать увеличения концентрации Na в сыворотке крови. Однако, потоотделение может содействовать развитию гипонатриемии двумя способами: (1) если количество потерь было достаточным для значительного снижения количества воды и минералов, тем самым стимулируя секрецию вазопрессина, снижающего выведение воды, и/ или (2) при потреблении более разбавленных гипотонических растворов, чем концентрация выведенной жидкости.

Мобилизация Na из внутренних запасов.

Огромное кол-во  Na, находящегося в костной, кожной и хрящевой тканях, не реагирует на изменения осмотического давления, но потенциально может регулировать концентрацию минерала в плазме. Его количество может составлять ¼ всего Na в  организме. Эти запасы Na обратимо связаны с такой субстанцией, как гликозаминогликаны, т.е. могут входить и выходить из их состава. Высвобождаясь из этих соединений, эти запасы могут поддерживать необходимую концентрацию минерала в плазме крови и снижать риск развития гипонатриемии. С другой стороны, Na из плазмы крови может связываться с этими соединениями, увеличивая риск гипонатриемии. Механизмы, регулирующие эти процессы, неизвестны и сам процесс мобилизации минерала остается спорным. Однако, эти запасы  Na могли бы объяснить почему у некоторых атлетов, несмотря на увеличивающийся значительно вес, не развивается гипонатриемия.

Другие факторы

В дополнении к избыточному потреблению воды, метаболизм гликогена (основной формы хранения глюкозы в животных клетках) может быть важным компонентом в развитии гипонатриемии, происходящей без набора веса. Поскольку  каждый 1 кг гликогена может содержать свыше 3 кг связанной воды. Во время распада гликогена высвобождающаяся вода может приводить к снижению концентрации Na в сыворотке.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система, активирующаяся во время нагрузок на выносливость, увеличивает обратное всасывание воды в проксимальных трубочках нефронов почек. Таким образом, с ее активацией снизится выведение воды из организма.

Еще одним фактором может быть быстрое всасывание жидкостей из желудка и двенадцатиперстной кишки. У атлетов, которые могут иметь большое кол-во жидкости в желудке (из выпитого раннее) и увеличенную секрецию вазопрессина, быстрое всасывание вместе со сниженным выведением свободной воды может привести к развитию гипонатриемии.

Гиповолемия (уменьшение объема циркулирующей крови) и АФАГ

В литературе продолжается дискуссия о преобладании и роли гиповолемии в патогенезе АФАГ. Предыдущие данные поддержали факт, что подавляющее большинство случаев АФАГ случались у атлетов с набором веса и гиперволемией. Однако, в последние несколько лет все больше данных поддерживают факт, что гиповолемия более распространена чем ранее считалось. В недавнем исследовании в Чехии на ультрамарафоне 85% атлетов с гипонатриемией были с недостатком объема циркулирующей крови согласно изменениям в весе. Потеря веса в случаях АФАГ поддерживает факт, что снижения объема крови способствует развитию этого состояния при помощи секреции вазопрессина, не связанного с изменением осмотического давления, тем самым снижая выведение воды в сочетании с потерей Na.

Предупреждения развития АФАГ

Hoffman et al. оценили качество  информации, доступной на данный момент в интернете по вопросу режима питья во время физических нагрузок. Не удивительно, но качество информации было недостаточно даже для тех сайтов, которые можно было бы отнести к медицинским или научным. Например: только 7,3% из 110 сайтов сообщают, что прием жидкости должен быть основан на чувстве жажды; а потенциальный риск гипонатриемии от чрезмерного потребления жидкости был отмечен менее чем половиной сайтов. 

Распространение более приемлемого режима питья критично. Мы подчеркиваем, что следующая образовательная программа придерживается научно обоснованных идей:

1. Восполнение жидкости более, чем требует чувство жажды, не влияет на уменьшения развития усталости, мышечной судороги или ударного теплового удара.

2.  Умеренный уровень обезвоживания нормально переносится организмом и несет низкий риск здоровью индивида. Исследования показывают, что снижение объема жидкости на 3% от нормальной массы тела хорошо переносится организмом.

3. Использовать стратегии во время спорта для предотвращения гипергидратации.

- Пить согласно чувству жажды. Поскольку потеря жидкости с потом и мочой весьма динамичный и изменяющийся процесс даже у одного и того же человека, принимающего участие в разных спортивных активностях в разных окружающих условиях. Следовательно, определить точное индивидуальное количество жидкости невозможно. Самая лучшая индивидуальная стратегия перед, во время и после спортивной активности – пить, когда возникает чувство жажды. Поскольку жажда – самый лучший и безопасный ориентир в реальном времени.

- Уменьшить наличие жидкостей по маршруту соревнования. Эта стратегия доказала уменьшение случаев гипонатриемии во время марафонов. Однако, дальнейшие исследования необходимы для определения оптимального числа и расстояния между точками с водой в различных окружающих условиях.

- Следить за изменениями веса спортсмена. Вес тела не точная, но приемлемая, замена для измерения гидратации и может использоваться для оценки изменений в статусе гидратации спортсмена: вес не должен приростать в течении спортивной активности, т.к. прирост до некоторой степени может сообщать о превышении потребления жидкости над ее потерей. Следовательно, необходимо уменьшить ее потребление. При этом потеря веса не является признаком отсутствия у спортсмена гипонатриемии.

Роль приема Na 

Роль приема Na в течении спортивного события остается поводом для споров. Существует небольшое кол-во данных, поддерживающих концепцию, что неадекватный прием Na до или во время соревнования содействует развитию АФАГ. Hoffman et al. продемонстрировали, что гипонатриемия, а также связанная с физической нагрузкой судорога мышц, обезвоживание, тошнота и рвота не были связаны с общим приемом внутрь Na у участников 161 км ультрамарафона. Эти данные были подтверждены в другом исследовании, показавшем, что оральный прием Na вовсе не обязательно препятствует развитию симптомов АФАГ, связанных с избыточной гидратацией. 
С другой стороны, еще одно исследование показало, что длительное (10 дней) снижение Na в диете приводит к снижению концентрации минерала в крови до и во время физической нагрузки. В этом случае, при больших потере жидкости и ее приеме это снижение концентрации может негативно повлиять на физиологию и функционирование в течении физических нагрузок. 

Последние данные не подтверждают преимущества приема Na во время спортивных нагрузок для предотвращения гипонатриемии. Но снижение в каждодневной диете Na у спортсменов может привести к уменьшению продуктивности и гипонатриемии. Гипотонические спортивные напитки, содержащие Na, во время интенсивной нагрузки не предотвращают риск развития гипонатриемии, а наоборот могут увеличивать его. Не количество Na, а  только объем жидкости, потребляемой во время физ. нагрузки, существенно влияет на концентрацию Na в крови.

В заключение: согласно заявлению 3-го Международной Коференции АФАГ несмотря на то, что прием внутрь Na во время гонки может уменьшить снижение концентрации минерала в крови, он не может предотвратить развитие АФАГ если одновременно происходит избыточное потребление жидкости.

Оригинал статьи: http://bit.ly/2px6qv5
Видео: http://bit.ly/2qiCumX 
Колледж спорт мед http://bit.ly/1ET8Xjq